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浙江财经大学教职工及子女统筹省级医疗保险相关事宜工作指南
2017-02-22 15:56   审核人:   (已浏览:)

一、就医

(一)参保人员可在医保定点医院范围内自由选择就医。

(二)享受规定病种待遇的参保职工可凭规定病种证历本及医保卡到2家指定的医院就诊。

(三)就诊时应证卡齐全。

二、医疗审批

(一)特殊检查、治疗项目审批:(该事项由教职工个人办理)

须持定点医疗机构出具的由省医保中心统一印制的《浙江省省级单位职工基本医疗保险检查、特殊治疗申请表》及《浙江省省级单位职工医疗保险证历本》至省医保中心办事服务大厅窗口办理审批手续,如手续齐全,中心有关人员应立即办理。

(二)规定病种证历本办理:(该事项由教职工个人办理)

患规定病种范围内疾病的职工,须持定点的二级及以上医疗机构出具的《浙江省省级单位职工基本医疗保险规定病种诊断证明及门诊治疗建议书》、病历及有关检查、化验报告等资料和一寸照片,至大厅窗口办理审批,并领取“规定病种”门诊病历本。规定病种每年复审一次。符合规定病种条件的职工,可选择2家定点医疗机构,中心应当场办理。

(三)转省外就医审批:(该事项由教职工个人办理)

确需转外省(仅限北京、上海)医疗机构诊治的职工可凭由定点的三级医疗机构填写转院、转诊证明,并填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险转外就医审批表》,并经所在单位盖章,到办事大厅窗口办理转院手续。

(四)异地安置、常驻外地(1个月以上)人员就医审批:(该事项由个人申请,单位经办人办理)

1.备案路径:单位经办人员登录浙江省医保中心网上业务系统→单位业务申报→外地就医备案→选择需外地就医备案的参保人员→该参保人员基本信息自动显示→所有项目为必填项。

2.备案类别:根据外地就医备案的性质选择相应备案类别

异地安置(包括异地居住)适用人员:退休、离休、子女统筹人员﹤7周岁。

异地探亲适用人员:在职、离休、退休人员。

驻外工作学习适用人员:在职、子女统筹人员﹥7周岁。

3.备案时间:

离杭时间不能追溯,系统默认操作当日。回杭时间与离杭时间之差不能少于1个月(30天)。异地安置人员回杭时间建议选最长时间段。

4.保存及打印:完成录入后按“保存”,次日→单位上报业务查询→查看→备案审核通过→打印备案联系单,并告知相关事项。如审核不通过,找到原因,重新备案。

5.注销:办理异地就医备案后参保人员按时返回系统自动注销备案,延期返回需重新办理备案,如提前回杭或更换异地就医地区,需登录浙江省医保中心网上业务系统→单位业务申报→外地就医备案→选择已在外地就医备案的该参保人员→注销,然后重新备案。

6.定点医疗机构确认:由于异地就医定点医疗机构数量不受限制后,异地就医人员就诊面扩大,对就诊医疗机构的资质无法事前审核,参保单位在办理异地备案手续后,应该告知异地就医的参保人员,第一次到定点医疗机构就诊时,应持备案联系单到医院医保办盖章确认资质,回杭报销时一并提供。(网络能查询到明确是当地医保定点、医院等级等相关资质信息的定点医疗机构则无需再确认)。《定点医疗机构确认表》可在中心网站或网上业务系统下载。

7.备注:

(1)在职人员异地探亲根据法定探亲假适用范围,探亲对象限父母、配偶。教育系统参保人员寒暑假期间的外地就医其申请类别归为驻外工作学习。子女统筹人员﹤7周岁外地抚养申请类别为异地安置(异地居住),子女统筹人员﹥7周岁外地上学申请类别为驻外工作学习。参保人员需在外地(父母、配偶所在地)生育(含计划生育),单位经办人员可办理外地就医备案,申请类别归为驻外工作学习。

(2)原已经办理外地就医的参保人员的备案继续有效,备案地的定点医疗机构均可就诊。原备案记录可在单位上报业务模块查询,单位要通过离退办宣传定点医疗机构不限制政策,并下载备案联系单交由已办理外地就医参保人员。

(3)外地就医备案的必要条件是离杭1个月以上,时间少于1个月内的离杭去外地不能备案。离杭指离开杭州主城区(包括余杭、萧山)。如居住在余杭、萧山区的退休、离休参保人员,确因行动困难需要在余杭、萧山本地定点医疗机构就医,并承诺除急诊、住院外不再到省级定点医疗机构就诊,需单位出具申请报告及备案登记表,由单位经办人员到中心办理。

凭单位出具的申请表及定点医疗机构(可选多家不同等级的非营利性医院)等级证明与证历本,至大厅办理异地就医登记手续。

(五)异地安置、常驻外地的注销:(该事项由教职工个人办理)

如需取消异地安置或驻外人员提前回杭州,需凭中心批准的申请表(驻外的需提供本出国护照),到服务大厅办理注销手续。

(六)急诊抢救:(该事项由教职工个人办理)

在市区非省级单位职工基本医疗保险定点医疗机构治疗的,须在病情稳定后的3日内转入省级基本医保定点医疗机构。

(七)因公出差或准假外出期间急诊报销制度:(该事项由教职工个人办理)

因急诊在外地住院的,需在5天内向所在单位报告,并由其所在单位到中心办理外诊登记手续。从出院之日起30日内,到中心按规定报销。

三、费用审核报销(该事项由单位经办人员办理)

(一)报销时限

一个结算年度(指自然年度1-12月)内发生的医疗费用,应在结算年度内申请核销,结算年度的最末一个月的医疗费用可顺延至次年一月底。即1-11月份的费用必须在12月31日前报销,12月份发生的费用在次年1月31日前报销。逾期不予报销。

(二)报销标准

按照《浙江省省级基本医疗保险医疗服务项目目录》、《浙江省省级基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《浙江省医疗服务价格手册》的规定执行。目录范围外的相关费用不予报销。转外就医所有符合基本医疗保险的费用先由个人自理10%后,再按医保相关报销比例结算。

(三)报销范围

1.杭州市区定点医疗机构因急诊、计算机故障、磁卡消磁等特殊原因垫付现金的。

2.职工因公出差或准假外出期间,在异地医保定点医疗机构发生的急诊垫付现金的。

3.符合异地就医相关规定所发生的医疗费用垫付现金的。

4.符合转外就医相关规定所发生的医疗费用垫付现金的。

5.其它需报销的情况。

(四)携带资料

一)报销基本医疗保险相关医疗费用的参保人员需提供:

1.单位盖章出具的《浙江省省级单位外诊、急诊医疗费用申请核拨表》;

2.就诊时记载的病历本;

3.由医保中心制发的医疗保险证历本;

4.有效医疗费收据;

5.医疗费用清单,住院需住院费用汇总明细清单;

6.住院出院记录;

7.身份证(委托他人办理的,请携带本人和被委托人身份证、报销人委托书);

8.柜台办理的已审批的《转外就医审批表》或《外地就医审批表》。

二)报销工伤、生育费用的参保人员需提供:

1.单位盖章出具的《浙江省省级职工生育、工伤费用报销申报表》;

2.准生证(即健康生殖证)或省级单位职工工伤费用报销专用卡;

3.围产期病历记录;

4.有效医疗费收据;

5.医疗费用清单,住院需住院费用汇总明细清单;

6.住院出院记录;

7.身份证(委托他人办理的,请携带本人和被委托人身份证、报销人委托书);

8.柜台办理的已审批《外地就医(生育)审批表》。

四、人员变动办理(该事项由单位经办人员办理)

(一)新增:参保单位新建劳动关系、调入职工的,经办人员需持用人单位职工增减变动表、用人单位人员名册、身份证复印件2份、省属事业单位新增人员审核表复印件、社会保障卡个人信息采集表一张、一寸证件照2张办理,(每月10日-20日至办事大厅窗口办理),提交办理后,一般10个工作日后可领取;

(二)在职转退休:参保职工退休,填报用人单位职工增减变动表、视作缴费年限核定表、一寸证件照一张,至服务大厅先办理视作缴费年限审批手续,后至大厅窗口办理在职转退休手续;

(三)停保、退休:由于调离本单位、终止合同、死亡、出国等原因需办理停保、退保手续的需填报用人单位职工增减变动表,死亡的还需交死亡通知书证明复印件,办理退保转出统筹区外手续时,同时上缴医保卡及证历本封面。

五、医保卡遗失、消磁的处理(该事项由教职工个人办理)

挂失:社会保障卡、证历本遗失、被盗的,个人申请、单位盖章后到省医保中心重新办理新卡。省医保中心受理电话口头挂失(85119372、85119034)。口头挂失后,七天内仍需到中心办理书面挂失手续。

或提交身份证复印件1份,近照1寸照片1张,由单位经办人员代为办理。

六、子女医疗管理(该事项由教职工个人办理)

(一)子女统筹办证:原则上要求子女跟女方参加单位医保,如需跟随父亲的需出具配偶单位性质及子女末在配偶单位参保证明,新生儿或新参加统筹的需随带(需在子女户口落实或家长医疗证落实后一个月内办理,超出超过以上规定时间,统一安排在次年1月(公历)予以补办,具体时间以省医保中心的通知为准):

1.小孩在杭城镇户口(不包括萧山、余杭区)。

2.家长的医疗保险病历本。

3.脱帽一寸近照二张(新生儿免照片)。

4.社会保障卡信息采集确认单

(二)子女统筹换证需随带:

1.原子女统筹医疗证。

2.家长的医疗保险病历本

3.脱帽近照二张。

(三)退证:子女超过20周岁、参加工作、上大学、或父母离开本校或公派出国逾期一年以上人员的子女等,由校人事处办理退保手续。

(四)遗失补办:医疗证历本或社会保障卡遗失,需家长书写遗失报告,到校人事处办理有关手续后到省医保中心办理。(该事项由教职工个人办理)

七、视作缴费年限的审核(该事项由单位经办人员办理)

(一)已参加养老保险的单位:

1.《退休人员审批表》

2.养老保险《视作缴费年限审批表》

3.《浙江省省部属事业(企业)单位职工退休(退职)和基本养老金审核表》

4.《退休证》复印件

(二)未参加养老保险的单位职工需提供下述材料:

1.批准退休的文件

2.《退休人员登记表》或《退休人员审批表》

3.《退休证》复印件

4.《视作缴费年限审批表》

(三)提前退休人员,还应附带提前退休的相关证明材料资料齐全的,于每月10日-20日到参保窗口办理。

办理时间:每月20日前

八、参保人员外诊、急诊医药费报销(该事项由单位经办人员办理)

(一)职工因公出差或准假外出期间,因急诊在市外医疗机构发生的医疗费用,先由职工个人或单位垫付;急诊需住院的,须在住院后的5天内向用人单位报告,由单位到省级医保中心办理外诊登记手续。

(二)填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险外诊、急诊医疗费用申请核拨表》(一式二份),单位盖章。同时须持急诊或急诊住院的医疗费用清单、医疗费收据、医疗机构等级证明和病历等有关资料。

(三)在4号或5号窗口办理审核,在1号窗口办理结算。

九、系统发生故障时参保人员医药费报销(该事项由教职工个人办理)

(一)系统发生故障期间发生的门诊医疗费用由就医人员现金全额支付,定点医院应在票据上注明开票时间并由医院的医疗保险管理部门盖章。

(二)系统发生故障期间发生的门诊医疗费用,就医人员可持病历、明细清单、票据、医疗保险卡到省医保中心审核结算。

(三)报销手续与外诊、急诊一样。

十、异地安置或驻外学习一个月以上人员医药费报销(该事项由单位经办人员办理)

(一)事先应分别填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险外地就医登记表》、《浙江省省级单位职工基本医疗保险异地安置就医登记表》和当地医疗机构等级证明到省级医保中心办理外地就医登记手续。

(二)填写《浙江省省级单位职工基本医疗保险外诊、急诊医疗费用申请核拨表》(一式二份),单位盖章。同时须持当地特约医疗机构的病历、医疗费收据、医疗费用明细清单等有关资料。

(三)在省医保中心办事大厅窗口办理。

十一、参保人员工伤、生育医药费的报销(该事项由单位经办人员办理)

(一)未参加工伤、生育保险的的用人单位(如果属于省级单位公务员补助的或由省医保中心代管医疗补助经费的单位)职工,因工伤、生育(包括围产期检查)发生的医疗费用,先由用人单位垫支,由用人单位汇总后统一向省级医保中心核销。生育费用待小孩出生后一月内来中心办理费用核销。

(二)报销时需填写《浙江省省级单位职工生育、工伤费用支付申请表》,同时须持医疗费用清单、医疗费收据、医疗机构等级证明和病历等有关资料。工伤还需持《省级单位职工工伤费用报销专用卡》。

(三)在省医保中心办事大厅窗口办理。

十二、职工医疗保险个人帐户结余资金支出申请办理(该事项由单位经办人员办理)

(一)适用对象:近亲属是夫、妻、父、母、子、女、同胞兄弟姐妹。

(二)基本医疗保险医疗服务项目和用药范围内,超过限定支付范围的医疗服务项目费用和药品费用以及预防性免疫疫苗费用等。

(三)由用人单位填写《浙江省省级单位职工个人账户历年结算支出费用申请核拨表》。

(四)职工个人提交职工社会保障卡及缴费凭证,近亲属相关身份证复印件及证明。

办理时间:每年的3月份

十三、参保职工个人帐户注销后的清算(该事项由单位经办人员办理)

由单位经办人员办理退保、转出到未建立基本医疗保险或已建立但个人帐户未实行社会化管理的,单位应填报《浙江省省级单位职工基本医疗保险用人单位人员增减变动表》(单位盖章)

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